II. Неврит зрительного нерва

А. Диагностика. Неврит зрительного нерва характеризуется быстрой (в течение 2—3 сут) потерей зрения, обусловленной демиелинизацией зрительного нерва. Если при исследовании глазного дна находят отек или воспаление диска зрительного нерва, то диагностируют папиллит. В отсутствие этих признаков ставится диагноз ретробульбарного неврита. Для последнего характерно снижение остроты зрения. Иногда отмечаются центральная скотома и нарушение цветового зрения (ахроматопсия). Характерна боль в глазу.

1. Дифференциальный диагноз включает:

а. Сосудистые заболевания (гигантоклеточный артериит, ишемическая ретинопатия, окклюзия центральной артерии сетчатки, ишемическая нейропатия зрительного нерва).

б. Новообразования (опухоли самого зрительного нерва или вызывающие его сдавление, например аденома гипофиза).

в. Наследственные заболевания (синдром Лебера).

г. Нарушения питания (гиповитаминоз В1 и В12).

д. Воспалительные заболевания (ретинит, менингит, энцефалит, хориоидит).

е. Нейропатии зрительного нерва токсической и лекарственной этиологии.

ж. Отек зрительного нерва при идиопатической внутричерепной гипертензии.

2. При неясном диагнозе проводят дополнительные исследования — МРТ головного мозга и глазниц с гадолинием, церебральную ангиографию, исследование СМЖ (для исключения инфекционных, воспалительных заболеваний и новообразований), КТ глазницы с контрастированием, флуоресцентную ангиографию сосудов сетчатки.

3. При подозрении на истерию или симуляцию важное значение имеет исследование зрительных вызванных потенциалов с тестом контрастной чувствительности (отклонение от нормы свидетельствует в пользу неврита зрительного нерва).

Б. Прогноз. Обычно зрение спонтанно восстанавливается — у 50% больных в течение первого месяца, у 75% - в течение 6 мес. На вероятность восстановления зрения не влияет наличие боли в глазнице (наблюдается у 70% больных) или папиллита (у 20%).

В. Лечение

1. По последним данным, прием преднизона внутрь, ретробульбарные инъекции кортикостероидов и введение кортикотропина неэффективны. В одном из исследований лишь в/в введение метилпреднизолона с последующим переходом на прием преднизона внутрь способствовало более быстрому по сравнению с плацебо восстановлению зрения, однако спустя 6 мес различий с контрольной группой почти не было.

2. Показания. Несмотря на то что зрение обычно восстанавливается спонтанно, некоторые при неврите зрительного нерва назначают метилпреднизолон в/в. Другие применяют этот препарат только при двустороннем неврите зрительного нерва, а при одностороннем поражении — лишь при низкой остроте зрения на другом глазу. Метилпреднизолон вводят в/в по 250 мг каждые 6 ч в течение 3 сут с последующим переходом на преднизон внутрь в дозе 1 мг/кг в течение 11 сут.

3. Ввиду опасности осложнений необходимо тщательное наблюдение. Могут возникать желудочно-кишечные кровотечения. инфекции, артериальная гипертония, задержка жидкости, гипокалиемия и психозы. Одновременно с кортикостероидами назначают антацидные средства.

Г. Неврит зрительного нерва и рассеянный склероз. По данным проспективного исследования, у 34% мужчин и 75% женщин, перенесших неврит зрительного нерва, в течение последующих 15 лет диагностируют рассеянный склероз. Риск рассеянного склероза выше при возникновении неврита зрительного нерва в молодом возрасте, однако он не увеличивается при многократных приступах неврита зрительного нерва. 40% больных рассеянным склерозом перенесли по крайней мере один приступ неврита зрительного нерва, у 10—15% больных рассеянным склерозом неврит зрительного нерва был первым проявлением заболевания. При неврите зрительного нерва в СМЖ иногда находят плеоцитоз и повышение уровня lgG, но реже, чем при рассеянном склерозе.