1. Ни один из лабораторных или инструментальных методов исследования не позволяет с абсолютной достоверностью подтвердить диагноз рассеянного склероза. Поэтому диагностика рассеянного склероза основывается главным образом на выявлении двух клинических особенностей:

а. Волнообразное течение — чередование обострений и ремиссий при ремиттируюшей форме, колебания скорости прогрессирования при прогредиентной форме.

б. Многоочаговое поражение белого вещества ЦНС.

2. Изменения в СМЖ выявляют почти у 90% больных.

а. Примерно у 50% обнаруживается плеоцитоз (больше 5 лимфоцитов в 1 мкл). обычно более выраженный в начальной стадии и в периоды обострений.

б. Почти у 75% в СМЖ повышен уровень гама-глобулинов. Содержание общего белка часто увеличено, но, как правило, не превышает 100 мг%: при этом более 12% от общего белка приходится на долю lgG. Для подтверждения диагноза рассеянного склероза используют расчетные показатели — соотношение lgG и альбумина, скорость синтеза lgG и т. п., однако они могут изменяться не только при рассеянном склерозе, но и при других воспалительных заболеваниях ЦНС.

д. ЛП не оказывает неблагоприятного влияния на течение заболевания и всегда показана при подозрении на рассеянный склероз.

3. Изменения зрительных вызванных потенциалов при проведении теста контрастной чувствительности обнаруживают у 80%) больных с достоверным и у 50% — с вероятным рассеянным склерозом. Примерно у 50% выявляется бессимптомное поражение зрительных путей.

4. Изменения слуховых вызванных потенциалов ствола обнаруживают у 50% больных с достоверным и у 20% — с вероятным рассеянным склерозом. Примерно у 30% выявляется бессимптомное поражение слуховых путей.

5. Изменения соматосенсорных вызванных потенциалов обнаруживают примерно у 70% больных как с достоверным, так и с вероятным рассеянным склерозом. Примерно у 50% выявляется бессимптомное поражение соматосенсорных путей.

6. МРТ лучше выявляет демиелинизацию в ЦНС, чем КТ. Чувствительность МРТ выше, чем исследования вызванных потенциалов, и примерно такая же, как чувствительность исследования СМЖ. Если на МРТ выявляются множественные поражения белого вещества и имеются изменения СМЖ и вызванных потенциалов, то диагноз рассеянного склероза практически не вызывает сомнений.

а. Отсутствие изменений на МРТ у больных с подозрением на рассеянный склероз. МРТ почти всегда выявляет изменения в головном мозге при рассеянном склерозе. Вероятность развития рассеянного склероза в течение 5 лет у больных с впервые возникшими неврологическими нарушениями, типичными для демиелинизирующего поражения ЦНС, но нормальной картиной МРТ, не превышает 5%о. Если же при таких нарушениях на МРТ выявляются множественные очаги в белом веществе, то вероятность развития рассеянного склероза увеличивается до 60%о.

б. МРТ в оценке тяжести рассеянного склероза. Количество и размеры очагов в белом веществе, выявляемых с помощью МРТ, слабо коррелируют с клиническим состоянием. Кроме того, на МРТ часто выявляются бессимптомные эпизоды демиелинизации. Тем не менее МРТ — наиболее надежный из методов, позволяющих судить о тяжести заболевания и скорости его прогрессирования.

7. Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, поражающими белое вещество и вызывающими сходные с рассеянным склерозом клинические проявления и изменения на МРТ.

а. Опухоли (особенно лимфомы и глиомы полушарий, ствола. спинного мозга).

б. Аномалии развития (синдром Арнольда—Киари, платибазия).

в. Сдавление спинного мозга при остеохондрозе, грыже межпозвонкового диска, эпидуральной опухоли.

г. Дегенеративные заболевания (атаксия Фридрейха, болезни мотонейронов).

д. Коллагенозы (узелковый полиартериит, изолированный ангиит ЦНС, системная красная волчанка).

е. Болезнь Бехчета.

ж. Миелопатия, вызванная человеческим Т-клеточным лимфотропным вирусом 1 типа.

з. Нейросаркоидоз.

и Постинфекционный и поствакцинальный энцефаломиелит.

к. ВИЧ-энцефалопатия.

л. Гиповитаминоз В12 (фуникулярный миелоз).

м. Адренолейкодистрофия.

8. Если неврологическая симптоматика указывает на ограниченное поражение спинного мозга, ствола или структур задней черепной ямки, то для исключения сдавления спинного мозга, опухоли или аномалии развития показана МРТ. Против диагноза рассеянного склероза свидетельствуют нормальный состав СМ Ж, отсутствие изменений в головном или спинном мозге на МРТ, неврологические признаки одноочагового поражения, отсутствие типичного волнообразного течения.

9. Тест горячей ванны — один из традиционных методов диагностики рассеянного склероза. Однако он может вызвать стойкие неврологические нарушения, поэтому мы его не рекомендуем.

В. Прогноз. Поставив диагноз рассеянного склероза, врач должен подробно объяснить больному природу и прогноз заболевания. Течение рассеянного склероза крайне вариабельно.

1. Ретроспективное исследование 146 больных рассеянным склерозом, проведенное в клинике Мейо, показало, что смертность за 25 лет от начала заболевания составляет 26% (в общей популяции — 14%). К этому же сроку около 70% выживших сохранили способность к самостоятельному передвижению.

2. У 20%) больных течение рассеянного склероза доброкачественное, у 20—30% — ремиттирующее и у 50% — прогредиентное. Прогноз хуже, если заболевание начинается с двигательных нарушений либо в позднем возрасте. Если же преобладают нарушения чувствительности, то течение обычно бывает более доброкачественным.

3. Во время беременности риск обострений рассеянного склероза снижается, однако сразу после родов возрастает.

Г. Лечение

1. Лечение, направленное на замедление прогрессирования.

а. Неэффективные методы лечения. Эффективность ограничения животных жиров или добавления в пищу линоленовой кислоты не доказана. Длительная терапия кортикотропином или кортикостероидами (при интратекальном или парентеральном введении) тоже не влияет на течение рассеянного склероза. Нет доказательств эффективности и гипербарической оксигенации.

б. Экспериментальные методы. Исследуется эффективность плазмафереза, циклофосфамида, азатиоприна, в/в введения иммуноглобулина, приема внутрь миелина (с целью десенсибилизации) и т. д.

в. Интерферон бета-1b применяют при ремиттирующем течении у больных с сохранной способностью к самостоятельному передвижению. Препарат предложен недавно, поэтому показания к его применению, а также долговременный эффект и отдаленные побочные эффекты окончательно не определены. Существующие рекомендации могут претерпеть изменения.

2) Противопоказание — аллергия к интерферону бета или человеческому альбумину.

3) Эффективность. В двухлетнем исследовании применение интерферона бета-1b привело (по сравнению с плацебо) к снижению частоты обострений на 31%, увеличению продолжительности ремиссий, уменьшению выраженности обострений и снижению количества новых очагов на МРТ. Однако достоверных различий между двумя группами по степени инвалидизации выявлено не было.

4) Побочные эффекты: воспаление (85%) и некроз (5%) в месте инъекции, гриппоподобный синдром (76%). Последний обычно по мере лечения исчезает. У некоторых больных на фоне лечения развивались депрессия, тревожность, спутанность сознания, имели место суицидальные попытки. Иногда выявлялись нейтропения и повышение активности печеночных трансаминаз.

5) Лабораторные исследования. Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, биохимические исследования, в том числе определение ферментов печени проводят, перед началом лечения, а в последующем — каждые 3 мес.

2. Лечение обострений

а. Нарастание неврологических нарушений при рассеянном склерозе может быть связано с появлением новых очагов демиелинизации или реже с присоединившейся инфекцией (особенно мочевых путей), электролитными нарушениями, лихорадкой, лекарственной интоксикацией или конверсионной реакцией. В сомнительных случаях наличие острой демиелинизации подтверждается лимфоцитозом в СМЖ.

б. Метилпреднизолон применяется все шире, вытесняя традиционно применяемые кортикотропин и преднизон. Контролируемые исследования показывают, что метилпреднизолон при обострениях рассеянного склероза эффективнее, чем плацебо, а также чем кортикотропин в/в или преднизон внутрь.

1) Эффективность. Улучшение наблюдается более чем у 85% больных с ремиттирующим течением рассеянного склероза и примерно у 50% больных с прогредиентным течением.

2) Дозировка. Метилпреднизолон вводят по 200—500 мг в/в каждые 12 ч в течение 3—7 сут, затем переходят на преднизон внутрь в дозе 60—80 мг/сут в течение 7 сут. Затем дозу преднизона снижают на 10 мг каждые 4 сут и примерно через месяц препарат отменяют.

3) Осложнения

а) Задержка жидкости и гипокалиемия. Следует регулярно определять концентрацию электролитов в сыворотке и при необходимости возмещать потери калия. При задержке жидкости и артериальной гипертонии используют диуретики.

б) Для профилактики повреждения желудка и желудочного кровотечения применяют антациды или циметидин.

в) Раздражительность, тревожность, нарушение сна обычно уменьшаются при приеме хлордиазепоксида (20—75 мг/сут) или флуразепама (15—30 мг на ночь). Возможны также депрессия, психоз или эйфория, особенно при распространенном поражении мозга.

д) Иногда возникают инфекционные осложнения и сепсис, требующие антибактериальной терапии. Если выявляется положительная туберкулиновая проба, то одновременно с кортикостероидами назначают противотуберкулезную терапию.

е) Остеопороз и компрессионные переломы позвонков при коротких курсах кортикостероидной терапии обычно не возникают.

в. Кортикостероиды для приема внутрь также уменьшают продолжительность обострений. Преднизон применяют при более легких обострениях, когда нет необходимости в госпитализации. В то же время, по данным одного из плацебо-контролируемых исследований, проведенных у больных с невритом зрительного нерва, терапия метилпреднизолоном в/в с последующим переходом на преднизон внутрь более эффективна, чем только преднизон или плацебо.

1) Доза выбирается достаточно произвольно. Ниже приводится одна из возможных схем назначения преднизона:

Сутки лечения Доза, мг/сут

1—10 60
11—13 50
14—16 40
17—19 30
20—22 20
23—25 10
26—28 5

2) Одновременно назначают антациды или циметидин. Необходимости в препаратах калия или диуретиках, как правило, не возникает.

Д. Осложнения

1. Мышечная слабость. ЛФК эффективна, если мышечная слабость обусловлена недостаточной двигательной активностью, но не очагом демиелинизации. Этот метод способствует сохранению объема движений в суставах, улучшает координацию при ходьбе и общее самочувствие, повышает уверенность в своих силах.

2. Спастичность

а. ЛФК малоэффективна.

б. Баклофен — препарат выбора; он высокоэффективен при болезненных сгибательных и разгибательных спазмах, но несколько слабее влияет на тоническую спастичность и гиперрефлексию. Основной побочный эффект — сонливость, которая обычно со временем уменьшается. При использовании высоких доз, особенно у больных с нарушениями интеллекта, может возникать спутанность сознания. В отличие от дантролена, баклофен обычно не приводит к нарастанию мышечной слабости. Однако при тяжелых парезах спастичность в ногах способствует поддержанию веса тела, и поэтому ее уменьшение может приводить к ухудшению состояния. Лечение обычно начинают с 5—10 мг 3 раза в сутки, затем дозу можно постепенно увеличить до 20 мг 4 раза в сутки. Проводятся испытания интратекального введения баклофена при неэффективности других методов.

в. Диазепам иногда уменьшает спастичность, по-видимому, за счет центрального действия. Побочные эффекты — сонливость и утомляемость. Эффективная доза обычно составляет 5—50 мг/сут.

г. Дантролен применяют при неэффективности диазепама и баклофена. Он увеличивает мышечную слабость, разобщая электромеханическое сопряжение в мышцах. Дантролен эффективен только у небольшой части больных, но иногда улучшение может быть разительным. Лечение начинают с 25 мг/сут, затем дозу постепенно (в течение нескольких недель) увеличивают до максимальной — 400 мг/сут. Дантролен может вызвать гепатит, поэтому он противопоказан при заболеваниях печени, а во время лечения регулярно определяют биохимические показатели функции печени. Другие побочные эффекты дантролена — сонливость, головокружение, понос. Поскольку препарат токсичен, то при неэффективности его сразу отменяют.

д. Интратекальное введение фенола, перерезку передних корешков (передняя ризотомии) и блокаду периферических нервов производят только в тех случаях, когда медикаментозная терапия неэффективна, а спастичность и сгибательные спазмы существенно ухудшают состояние. Поскольку снижение спастичности с помощью этих методов сопровождается углублением пареза, их применяют у больных со стойкой параплегией без надежды на восстановление.

1) Интратекальное введение 5—20% раствора фенола в глицерине используют для уменьшения спастичности. Процедура легко выполняется без общей анестезии. Обычно в раствор фенола добавляют рентгеноконтрастное вещество и проводят введение под рентгенологическим контролем. Спастичность уменьшается за счет формирования вялого пареза, который сохраняется 3— 12 мес. Обычно развиваются нарушения чувствительности, способствующие появлению пролежней. Часто возникают нарушения функций тазовых органов.

3. Интенционный тремор или атаксия, обусловленные поражением мозжечка, наблюдаются примерно у 70% больных.

а. Уменьшить легкий тремор или атаксию можно с помощью ношения отягощений на конечностях.

б. При мозжечковом треморе изредка применяют таламотомию.

в. Изредка бывают эффективны пропранолол (40—60 мг/сут), диазепам (5—15 мг/сут), примидон (500—1500 мг/сут) и клоназепам (0,5—2 мг/сут).

г. Особенно плохо поддается лечению тремор головы и туловища.

4. Боль. При рассеянном склерозе часто наблюдаются стреляющие или режущие боли в области таза, в плечах и лице. Примерно у 3% больных бывают лицевые боли по типу невралгии тройничного нерва. Большинство случаев двусторонней невралгии тройничного нерва обусловлено рассеянным склерозом.

а. Невралгии любой локализации часто уменьшаются под действием карбамазепина (400—1200 мг/сут).

6. При неэффективности медикаментозной терапии проводят хирургическое лечение (см. гл. 9).

в. Баклофен (по 10—20 мг 3 раза в сутки) также используют при невралгиях. Иногда он помогает в случаях невралгии тройничного нерва при неэффективности других препаратов.

г. При дизестезии или жжении иногда бывают эффективны трициклические антидепрессанты — например, имипрамин, 25—100 мг/сут.

5. При рассеянном склерозе часто нарушается функция тазовых органов. При задержке или недержании мочи прежде всего исключают поддающиеся лечению заболевания мочевых путей.

а. Лечение нарушений мочеиспускания зависит от результатов цистометрических исследований. Дисфункция мочевого пузыря при рассеянном склерозе часто имеет сложный характер. Примерно у 30% больных имеется недержание мочи, у 20% — задержка мочи, а у 50% эти расстройства сочетаются.

6. Если недержание мочи обусловлено неконтролируемыми сокращениями детрузора, то применяют пропантелин (7,5—15 мг 4 раза в сутки). Однако иногда он вызывает задержку мочи, что заставляет прибегать к периодической катетеризации мочевого пузыря.

в. При недержании мочи, вызванном одновременно непроизвольными сокращениями детрузора и недостаточностью сфинктера мочевого пузыря, показан постоянный или кондомный катетер либо оперативное отведение мочи.

д. При импотенции используют фаллопластику.

6. Психические расстройства. При рассеянном склерозе возможны депрессия, эйфория, эмоциональная лабильность и психоз.

а. Реактивную депрессию, возникающую после установления диагноза рассеянного склероза, часто облегчает психотерапия.

б. При депрессии, обусловленной нарастанием инвалидизации, важны активный режим и ЛФК.

в. Депрессия, обусловленная органическим поражением головного мозга, обычно плохо поддается лечению, однако иногда ее удается уменьшить с помощью антидепрессантов.

г. Эйфория чаще возникает на поздних стадиях рассеянного склероза при распространенной демиелинизации в головном мозге и сочетается с выраженным снижением интеллекта.

д. Психоз встречается сравнительно редко и обычно бывает вызван большими дозами коргикостероидов. Как правило, эффективны нейролептики: галоперидол (10—40 мг/сут) или хлорпромазин (100—1000 мг/сут).

7. Большинство (до 90%) больных жалуются на утомляемость. Ее иногда удается уменьшить с помощью амантадина (по 100 мг внутрь 2 раза в сутки). При неэффективности применяют пемолин (37,5 мг внутрь однократно утром).

8. Неблагоприятный эффект часто оказывает высокая температура. При жаркой погоде или лихорадочных заболеваниях неврологические симптомы могут нарастать. Поэтому следует активно лечить инфекционные заболевания, а при жаркой погоде пользоваться кондиционером.

9. При эпилептических припадках, возникающих примерно у 5"/о больных, обычно эффективны фенитоин (200—400 мг/сут) и карбамазепин (600—1800 мг/сут).