Ревматоидный артрит: главное вовремя начать лечение

Что такое ревматоидный артрит? Каковы современные методы лечения этого тяжелого недуга? Об этом наш корреспондент беседует с Членом-корреспондентом РАМН, профессором, директором Института ревматологии РАМН Евгением Львовичем Насоновым.

- Евгений Львович, что такое ревматоидный артрит и насколько распространено это заболевание?
- Ревматоидный артрит для ревматологов - это то же самое, что для кардиолога - артериальная гипертензия или ишемическая болезнь сердца, а для эндокринолога - сахарный диабет. Он считается одним из наиболее распространенных воспалительных заболеваний: по статистике этим недугом страдают около 1% всех жителей Земли. Причем чаще всего - женщины, которые вообще подвержены ревматическим заболеваниям гораздо больше мужчин.

- Почему же женщинам так не повезло?
- В первую очередь, это связано с некоторыми особенностями женского организма. В процессе эволюции у женщин выработался особый механизм защиты от инфекционных заболеваний, что было необходимо с точки продолжения рода. Осуществляет эту защитную функцию женский половой гормон эстроген (и другие), в несколько раз повышающий способность организма к сопротивлению инфекциям. С другой стороны, именно наличие такой активной защиты привело к тому, что женщины оказались предрасположены к целому ряду других заболеваний, провоцируемых чрезвычайной остротой иммунных реакций. В частности, к ревматоидному артриту.

- Для каких возрастных групп более всего характерно это заболевание?
- К сожалению, ревматоидным артритом можно заболеть в любом возрасте. Есть детские - ювенильные формы ревматоидного артрита. Некоторые формы чаще встречаются в пожилом возрасте. Однако основной контингент наших больных - люди среднего возраста. И здесь проблема медицинская приобретает социальную окраску, поскольку эти люди могли бы еще не один год оставаться полноценными и работоспособными членами общества, превращаются в инвалидов. Это очень большая психологическая проблема как для них самих, так и для членов их семей. И, конечно же, это большая экономическая нагрузка на общество.

- Каковы причины этого заболевания? Как и почему развивается болезнь?
- Во-первых, это - наследственная предрасположенность. Во-вторых - влияние внешней среды. Под внешней средой я, в первую очередь, подразумеваю инфекцию. Конечно, не стоит воспринимать это буквально. Заразиться ревматоидным артритом нельзя. Однако хроническая инфекция играет очень серьезную, если не решающую роль в пусковом механизме этого заболевания. Очень часто инфекция протекает в латентной форме, постепенно приводя к последствиям, которые можно определить клинически. К сожалению, когда мы уже в состоянии поставить диагноз, инфекция отходит на второй план. Уловить сам момент зарождения болезни, поймать инфекцию "за руку" и воздействовать на нее какими-либо антибактериальными средствами практически невозможно. Я думаю, что это удастся сделать очень не скоро. Когда человек приходит к врачу с жалобами на начавшиеся боли в суставе, он уверен, что его болезнь началась буквально вчера. На самом деле, мы выявляем хронический процесс, который уже достаточно долго протекал без каких-либо внешних признаков. Каковы же наши задачи? Как можно раньше поставить правильный диагноз и начать адекватную противовоспалительную терапию. Это гораздо более эффективно, чем ожидать, что когда-нибудь появится некий чудодейственный препарат, который вылечит зашедший далеко болезненный процесс.

- Каковы современные подходы к лечению ревматоидного артрита?
- Лечение ревматоидного артрита - процесс комплексный. Перефразируя англоязычный термин, мы обозначаем этот процесс как "командный подход к лечению". Как правило, каждым пациентом занимается сразу несколько специалистов. Это, в первую очередь, врач-ревматолог, физиотерапевт, а на Западе еще и социальный работник, психолог. Процесс лечения начинается с постановки диагноза. Затем вместе с больным обсуждается характер болезни и стратегия лечебного процесса. Очень важно, чтобы больной знал о своей болезни столько же, сколько знает врач. Кроме того, больному необходимо осознать тот факт, что ревматоидный артрит полностью вылечить практически невозможно, и что курс лечения может тянуться годы - даже без видимых результатов. Очень часто запущенные случаи болезни - это следствие того, что врач или пациент не смогли вовремя оценить потенциальную тяжесть заболевания и строили курс лечения без учета всех факторов развития болезни. Врач обязан с самого начала нацелить больного на активное противодействие болезни, а также завоевать его доверие, поскольку успех лечения во многом определяется уровнем их сотрудничества.

Что касается алгоритма лечения - то его составляющими являются симптоматическая терапия, направленная на уменьшение боли, и терапия, которая влияет на механизм развития болезни. В первую очередь, естественно, мы стремимся уменьшить боль, чтобы человеку мог вести по возможности привычный образ жизни. Как правило, в этом случае применяются так называемые неспецифические противовоспалительные препараты (НПВП), самым популярным из которых был и остается аспирин. И основной проблемой здесь являются серьезные побочные эффекты, самым неприятным из которых является негативное воздействие НПВП на желудочно-кишечный тракт. В последние годы был разработан совершенно новый класс препаратов - так называемые ингибиторы (циклооксигеназы-2), которые при той же эффективности имеют гораздо меньше побочных эффектов. С другой стороны, если больной хорошо переносит назначенный ему проверенный анальгетик, то переходить на новые препараты не имеет смысла. Новые препараты, в большинстве своем, довольно дороги, а последствия от приема аспирина все же не настолько тяжелы - при разумном подходе к дозировке и учете физиологических и возрастных особенностей каждого пациента.

Второе направление фармакотерапии ревматоидного артрита - это воздействие на механизм развития заболевания. И одними анальгетиками в процессе лечения просто не обойтись. Уменьшение болевых ощущений часто создает иллюзию выздоровления, и здесь очень важно объяснить больному, что лечение следует продолжать с той же интенсивностью. Непонимание этого может привести к резкому рецидиву заболевания, а наверстать упущенное в эйфории время часто оказывается чрезвычайно сложно.

Во врачебной практике существует такой термин - "окно возможностей". В случае ревматоидного артрита это окно очень невелико - иногда всего несколько недель. За это время мы можем с помощью активной противовоспалительной терапии если не излечить полностью, то весьма существенно замедлить процесс развития болезни. Это послужило толчком для создания на Западе целой сети клиник раннего ревматоидного артрита. Дело в том, что на начальных этапах справиться с любой болезнью значительно проще, а в отношении артрита - это возможность взять болезнь под контроль и активно повлиять на ее ход, как можно дольше не допуская превращения человека в инвалида.

В настоящее время мы с коллегами планируем приступить к проведению серьезной образовательной программы для населения и для врачей-терапевтов. Диагностировать ревматоидный артрит достаточно сложно. Для этого недостаточно смерить артериальное давление, как в случае артериальной гипертензии. Необходимо провести специальные лабораторные тесты. Очевидно, что одни ревматологи решить проблему ранней диагностики не в состоянии. К сожалению, нередки случаи, когда об этом плохо осведомлены обычные участковые врачи, от умения которых на ранней стадии распознать ревматоидный артрит и дать направление к специалисту зависит, по сути, дальнейшая жизнь пациента. На ликвидацию этого пробела и будет направлена наша программа.

- К чему может привести поздняя диагностика ревматоидного артрита?
- Есть несколько признаков, по которым мы можем с большой долей вероятности дать отдаленный прогноз. В первую очередь, это - эрозии суставов. Раннее появление эрозий является предиктором неблагоприятного течения заболевания, при котором лет через десять человек станет инвалидом. Второй признак определяется по специальным опросникам. Это - общее состояние здоровья пациента на момент начала болезни. У людей, чье физическое и эмоциональное здоровье ближе к норме, меньше шансов на тяжелое течение ревматоидного артрита, и наоборот, плохое состояние здоровья ухудшает прогноз. На людей с неблагоприятным прогнозом специалистам необходимо обращать особое внимание и использовать весь комплекс противовоспалительных лекарственных средств для того, чтобы затормозить прогрессирование болезни.

- Какие сложности существуют в подборе базисной терапии? Возможно ли назначить базисную терапию в амбулаторных условиях участковым ревматологом или для этого необходима госпитализация?
- Это очень важный вопрос. Здесь стоит обратиться к традициям российской медицины и в первую очередь, к реалиям самой России. Уверен, что в компактных, удобных для проживания странах очень многие вопросы можно решить амбулаторно. Но у нас, даже в таких крупных городах как Москва, где дорога до определенного медицинского учреждения может занимать более часа, грамотное назначение базисной терапии возможно только в стационарных условиях. Необходимо провести комплексное обследование. Мы должны получить базовые параметры. Они чрезвычайно важны не только для оценки самого заболевания, но и для наблюдений за эффективностью фармакотерапии. В этот период необходимо оценить и побочные эффекты проводимой терапии. Сразу оговорюсь, такие эффекты имеют место, но они не тяжелые и вполне поддаются коррекции и контролю.

- И все же, каковы эти побочные эффекты? Лучше знать об этом заранее.
- Это зависит от характера лечения. Иногда появляются некоторые субъективные ощущения, такие, как изжога, боли в животе. Есть много различных препаратов, которые мы применяем как базисные. Все они серьезно влияют на механизмы иммунитета. Кстати, большое их количество пришло в ревматологию из онкологии и трансплантологии, что иногда вызывает страх у наших больных. Приходится объяснять, что те дозы, которые мы используем в ходе лечения, оказывают исключительно противовоспалительное действие, причем побочные эффекты сводятся к минимуму. Тем не менее, врач должен постоянно следить за состоянием печени, за формулой крови. Безопасность лечения достигается с помощью отработанной, одобренной международным медицинским сообществом системы мониторинга за состоянием пациента. Больной через определенные промежутки времени сдает анализы и проходит необходимый врачебный контроль.

- Каковы возможные последствия отказа от базисной терапии?
- Если течение болезни не слишком злокачественное (а такое иногда случается при любом заболевании), то качество жизни нашего пациента очень незначительно отличается от показателей для среднестатистического здорового человека. Но если больной не получает своевременного и правильного лечения, то продолжительность жизни снижается на 10 и более лет. Прогноз, который мало чем отличается от соответствующего прогноза для онкологических больных с онкологией или тяжелой инсулинозависимой формой сахарного диабета.

- Возвратимся к базисным препаратам - основы лечения ревматоидного артрита. Какие из них зарекомендовали себя как наиболее безопасные?
- Говоря о препаратах, надо иметь в виду две составляющие: их эффективность и переносимость. Поскольку ревматоидный артрит - хронический процесс, то эффективным можно назвать такой препарат, который при длительном приеме не дает серьезных побочных эффектов, а также не вызывает привыкания. К числу таких препаратов относится, к примеру, метотрексат, который пришел к нам из онкологии. Не уступает метотрексат еще один - новый препарат, который появился в России недавно. Это лефлуномид или "Арава". Здесь можно также особо отметить тот факт, что этот препарат специально разрабатывался именно для лечения ревматоидного артрита.

Мы следим за международными исследованиями и клиническим использованием этого лекарства уже несколько лет. Как только "Арава" была зарегистрирована у нас в России, мы предприняли независимое исследование препарата, в котором приняли участие 200 пациентов. Оно длилось 6 месяцев, хотя в настоящее время у нас есть наблюдения за пациентами, принимающим "Араву" в течение года. Наше исследование полностью подтвердило высокую эффективность этого препарата, и в данный момент его с успехом принимает большое количество больных ревматоидным артритом. Более того, есть определенная группа больных, которые по разным причинам не могут принимать метотрексат. "Арава" подошла и этим людям, что позволяет им надеяться на улучшение состояния

- Имеется ли опыт применения Аравы в лечении других аутоиммунных заболеваний?
- Я считаю, что у этого препарата очень хорошие перспективы. Однако серьезных контролируемых исследований по применению Аравы в лечении других заболеваний пока мало. В основном, имеется несколько клинических наблюдений и описаний отдельных случаев. Единственное, что я могу заявить со всей ответственностью, это о применении "Арава" в лечении псориатического артрита - заболевания, которое по тяжести течения не уступает, а в отдельных случаях и превосходит ревматоидный артрит. Известно, что 34% населения земного шара страдает псориазом. До 10% этих больных имеют еще и псориатический артрит. Нами получены результаты контролируемого исследования, которое показало несомненный эффект от применения "Аравы" при лечении этого недуга. В ближайшее время мы намерены провести свое собственное исследование, чтобы слова были подтверждены конкретными цифрами.

- Евгений Львович, в завершении нашей беседы скажите несколько слов о профилактике ревматоидного артрита.
- Это сложная и неоднозначная проблема. Уверен, что большинству читателей прекрасно знакомы факторы риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. Не пить, не курить, не нервничать и так далее. По моему глубокому убеждению, факторы риска очень многих тяжелых заболеваний из разных областей медицинской науки одинаковы. Да, курение - это фактор риска ревматоидного артрита, точно так же, как заболеваний легких или сердечно-сосудистой системы. Профилактика - это ведение здорового образа жизни. Принятие культуры здорового образа жизни. Особенно это касается тех семей, где имеются случаи заболеваний ревматоидным артритом, хотя, как я уже говорил, наследственная предрасположенность лишь одна из множества причин, влияющих на развитие болезни. Избегание сверх-нагрузок, излишней инсоляции, серьезное отношение к сезонным и прочим инфекциям, конечно же, станут существенными факторами, оберегающими вас от серьезных недугов.

К меню "Новое в медицине"