Современные методы лечения рассеянного склероза

РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ (PC) - хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности. Проблема терапии PC остается одной из ведущих в современной неврологии [3].

Основными принципами лечения таких больных являются:

• купирование обострения заболевания;
• предотвращение или отдаление во времени развития новых обострений либо уменьшение их выраженности;
• воздействие на симптомы, нарушающие привычный образ жизни.

Патогенетическая терапия

Ввиду того, что этиология PC не ясна, средств этиотропного лечения пока нет. Патогенетическая терапия направлена на купирование иммуновоспалительного процесса, следствием которого является образование очагов демиелинизации.

В период обострения заболевания целесообразно применение коротких курсов кортикостероидов в больших дозах, предпочтительно внутривенно капельно.

Метилпреднизолон уменьшает выраженность воспалительных реакций, отек. Это восстанавливает проведение импульсов по сохранным волокнам, чем и достигается быстрый клинический эффект. Кортикостероиды уменьшают длительность и выраженность воспаления, однако не влияют на течение заболевания в дальнейшем.

Учитывая побочные действия гормональной терапии, следует контролировать концентрацию электролитов в сыворотке крови и при необходимости возмещать потери калия. При задержке жидкости и развитии артериальной гипертензии используют диуретики. С целью профилактики возникновения стероидных язв и кровотечений из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) применяют антациды или блокатор Н2-рецепторов циметидин. В период использования кортикостероидов возможно появление психических расстройств, которые могут усугублять эмоциональную нестабильность или психотические тенденции. В этих случаях назначают нейролептики, а дозу метилпреднизолона уменьшают. При непродолжительном курсе гормональной терапии остеопороз и компрессионные переломы позвонков обычно не возникают.

Противопоказания к проведению гормональной терапии:

• непереносимость кортикостероидов;
• активная язва желудка, кишечника или пищевода;
• выраженный иммунодефицит (туберкулез, герпес и другие инфекции в активных стадиях);
• тяжелая форма сахарного диабета;
• остеопороз;
• миелопролиферативные заболевания с анемией и тромбоцитопенией.

Адренокортикотропный гормон и его синтетические аналоги (синактен депо) при обострении заболевания действуют меньше, при этом чаще возникают побочные явления в виде отеков, артериальной гипотонии, аритмии, парестезий.

Синактен депо целесообразно применять при нетяжелых обострениях и вторичном прогрессировании процесса по схеме: 1 мл 1 раз внутримышечно в течение 3 дней, затем по 1 мл через 2 дня на третий, на курс 10-15 мл. Противопоказания те же, что и у метилпреднизолона.

Если обострение или дебют заболевания проявляется ретробульбарным невритом, то достаточно назначения дексаметазона ретробульбарно по 1 мл в течение недели или метипреда внутривенно капельно по 1000 мг в течение 5 дней.

При активном прогрессирующем течении PC и неэффективности кортикостероидной терапии применяются цитостатики. Использование азатиоприна, циклофосфамида, циклоспорина А обусловлено прежде всего их иммуносупрессивным влиянием. Однако их назначение ограничено из-за выраженного побочного действия.

Более 7 лет при лечении PC применяется митоксантрон. Это противоопухолевый синтетический препарат из группы антрациклинов, предназначенный для лечения миелолейкозов и лимфом. Митоксантрон эффективен при прогредиентно-ремиттирующем и вторично-прогрессирующем PC. Благодаря его применению уменьшаются частота и выраженность обострений, вероятность появления новых очагов демиелинизации. Препарат назначают внутривенно в дозе 5-12 мг/м2 поверхности тела каждые 3 мес в течение 2 лет. При злокачественных вариантах течения PC возможна комбинация с кортикостероидами [6].

Из побочных эффектов следует отметить угнетение кроветворения, нарушения функции ЖКТ (тошнота, рвота, диарея), сердечно-сосудистой системы (аритмии, появление симптомов недостаточности кровообращения, временные изменения на ЭКГ), повышенную утомляемость. Иногда выпадают волосы.

Бетаферон (интерферон бета-lb) представляет собой очищенный лиофилизированный белковый продукт, получаемый методом рекомбинации ДНК из штамма Е. coli. Показания к его применению: ремиттирующее течение PC, тяжесть заболевания не должна превышать 5,5 по шкале EDSS, за предшествующие 2 года менее двух достоверных обострений, после которых были периоды ремиссии или стабилизации длительностью не менее 30 дней.

Бетаферон назначают в дозе 8 млн ME подкожно через день. Побочные действия: лихорадка, астения, депрессия, гриппоподобное состояние, мышечные и суставные боли, местные реакции в виде некротических изменений кожи. Противопоказания: первично-прогрессирующее течение, тяжелые сопутствующие заболевания или осложнения PC, беременность [2].

Ребиф (b-интерферон) - высокоочищенный растворимый белок, получаемый в культуре клеток яичника китайского хомячка, идентичен интерферону бета-la, образующемуся в организме человека, обладает иммуномодулирующим и антипролиферативными свойствами. Препарат также уменьшает выраженность и частоту обострении PC, по данным МРТ, снижает вероятность появления новых очагов демиелинизации и стабилизирует состояние уже имевшихся.

Показания к применению ребифа: ремиттирующая форма PC, характеризующаяся не менее чем двумя рецидивами за последние два года. Вводят его подкожно по 6-12 млн ME (22-44 мкг) в одно и то же время (желательно вечером) и в определенные дни недели с интервалом не менее 48 ч.

Противопоказания: тяжелые нарушения функции сердца, почек, аутоиммунный гепатит, эпилепсия, беременность. К побочным действиям относятся анемия, лейкопения, тромбоцитопения, понижение АД, нарушение сна, миалгии, артралгии, повышение температуры тела, тошнота, рвота, депрессия, судорожные приступы.

Авонекс (интерферон бета-la) - химическая структура, показания и противопоказания аналогичны ребифу. Препарат вводят внутримышечно 30 мг 1 раз в неделю. Авонекс также снижает частоту обострении PC. Положительный фактор - редкость введения и отсутствие выраженных местных реакций,

Известные иммуномодуляторы (тималин, тимоген, Т-активин, тимозин, тимопентин, эхинацея) могут усиливать аутоиммунные процессы, поэтому целесообразность их применения при лечении PC сомнительна. Индукторы интерферона (амиксин, ридостин, неовир, циклоферон), являющиеся одновременно иммуномодуляторами и стимулирующие выработку всех его видов, также требуют осторожного использования.

К препаратам, предназначенным для антигенспецифической иммунотерапии, относится копаксон (глатирамера ацетат). По своему строению - это смесь синтетических полипептидов, образованных природными аминокислотами (L-глутаминовой кислотой, L-аланином, L-тирозином, L-лизином), входящими в состав основного белка миелина.

Копаксон обладает способностью конкурировать с этим белком и тем самым защищает его от разрушения. Основное действие капаксона - подавление миелинспецифических аутоиммунных реакций. У больных PC препарат уменьшает частоту обострении на треть [5]. Наибольший эффект оказывает у больных с минимальными функциональными нарушениями.

При применении копаксона наблюдаются покраснение, отек, зуд и болезненность в месте инъекции. К числу других побочных реакций относятся тяжесть в груди, сердцебиение, беспокойство, одышка, тошнота. Обычно эти проявления продолжаются не более 1 ч после введения препарата и не требуют дополнительного лечения.

Копаксон вводят подкожно в дозе 20 мг ежедневно, предпочтительно в одно и то же время суток. Лечение проводится несколько лет.

При ремиттирующем течении PC с целью снижения частоты обострений и прогрессирования заболевания может быть рекомендовано введение больших доз иммуноглобулинов внутривенно 0,15-0,2 г/кг 1 раз в месяц в течение 2 лет. Это лечение признано наиболее эффективным на начальной стадии заболевания (если пациент болен не свыше 5 лет, при частоте обострении не более 2 раз в год). Побочные реакции крайне редки и развиваются преимущественно в начале введения препарата - тахикардия, тошнота, повышение температуры тела, артралгии.

Опыт применения препаратов для иммунокоррекции пока незначителен, не исключается эффект привыкания к ним, не уточнены длительность лечения и возможность его прерывания. Одним из самых значительных недостатков является высокая стоимость этих препаратов

Симптоматическая терапия

Ограничение активных движений может быть связано с повышением мышечного тонуса по спастическому типу, при этом в ночное время могут возникать болезненные спазматические ощущения в мышцах.

Снижение мышечного гипертонуса - наиболее важный аспект симптоматической терапии. Необходимо учитывать, что если степень пареза значительна, то спастичность может облегчать движения (стояние), а ее снижение, наоборот, ухудшает двигательную функцию.

Перед началом лечения следует определить его цели - улучшение двигательной функции, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за больным. Всем пациентам со спастичностью для предупреждения контрактур рекомендуются активные движения в конечностях, а при их невозможности - пассивные.

Лекарственные средства внутрь или парентерально облегчают уход за больным, снимают болезненные мышечные спазмы, усиливают действие лечебной физкультуры.

Баклофен - эффективен при спинальной спастичности, обладает выраженными миорелаксирующими свойствами. Применяют во время еды, начиная с 5 мг 3 раза в день, затем (при необходимости) дозу увеличивают по 5 мг каждый 4-й день до развития оптимального лечебного эффекта. Максимальная суточная доза - 60-75 мг.

Мидокалм - антиспастический препарат центрального действия. Снижение мышечного тонуса сопровождается сосудорасширяющим эффектом. Начальная доза устанавливается индивидуально в зависимости от клинической картины и переносимости препарата: 50-150 мг 2-3 раза в день.

Побочные проявления: головная боль, головокружение, повышенная раздражительность, нарушение сна. В период приема целесообразно избегать всех видов деятельности, связанных с повышенным вниманием.

Сирдалуд (тизанидина гидрохлорид) - миорелаксант центрального действия. Применяется как при остром болезненном мышечном спазме, так и при хронической спастичности спинального и церебрального происхождения, уменьшает спазмы и клонические судороги, снижает сопротивление пассивным движениям. Начальная суточная доза не должна превышать 6 мг, разделенных на 3 приема. Дозу увеличивают постепенно с интервалами от 3 до 7 дней, но не более чем до 36 мг/сут.

Побочные реакции: головокружение, сухость во рту, сонливость, снижение АД, преходящее повышение активности печеночных трансаминаз. В случаях, когда активность АлАТ и АсАТ в сыворотке стойко превышает верхнюю границу нормы в 3 раза и более, лечение сирдалудом необходимо прекратить. Во время приема препарата следует избегать вождения транспортных средств или работы с механизмами и машинами.

Применение Ботокса (геммагглютинин-комплекс ботулотоксина А) при спастичности показано, если имеется мышца или группа мышц с повышенной мышечной активностью, нет контрактуры, отмечаются мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанное со спастичностью.

Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении связывается с блокированием нервно-мышечной передачи, вызванным влиянием на определенные белки (различные для ботулинических токсинов А, В, С, D, Е, F, G), что подавляет высвобождение нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель и приводит к парезу мышцы. При этом не нарушается выделение трофических факторов в пресинаптическом окончании и не наблюдается атрофии мышц.

Клинический эффект достигается только через несколько дней и сохраняется после введения стандартных доз в течение нескольких месяцев. Способность мышцы к сокращению восстанавливается вследствие разрастаний окончаний нерва (спрутинга), приводящих к образованию новых нервно-мышечных синапсов.

Максимальная терапевтическая доза на 1 процедуру у взрослого человека - 400 ЕД. В каждую точку разрешается вводить не более 50 ЕД ботокса. Инъекции должен проводить квалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя.

Побочные явления: микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекции (до 1 сут). Нельзя назначать ботокс при миастении и миастеноподобных синдромах, воспалительном процессе в месте инъекции, гемофилии, беременности, лактации, повышенной чувствительности к компонентам препарата. Противопоказаний к вождению автотранспорта и управлению механизмами нет.

В ГВКГ им. Н.Н.Бурденко имеется опыт применения ботулинического токсина у больной с вторично-прогрессирующим течением PC. Из-за выраженной спастичности и невозможности разогнуть ноги в коленных и тазобедренных суставах пациентка не могла сидеть. Более того, болевые проявления, вызванные повышением мышечного тонуса, вынуждали ее постоянно принимать в больших дозах анальгетики и антиспастические препараты.

После терапии ботоксом у больной снизился тонус мышц нижних конечностей, стали возможны прогулки в кресле-каталке, регрессировал болевой синдром. Нарастания повышенной утомляемости и существенных побочных эффектов не наблюдалось.

Применение ботокса у больных PC приводит к уменьшению спастичности, улучшению двигательных функций, а так же облегчению ухода за больными с выраженными функциональными нарушениями.

Снижению мышечного тонуса может способствовать лечебная физкультура. Упражнения на растягивание напряженных мышц не оказывают побочного действия и позволяют иногда значительно снизить их тонус.

Одна из ведущих проблем при PC - нарушение функции тазовых органов, проявляющееся частыми императивными позывами, эпизодами недержания мочи или затруднением мочеиспускания. При частых императивных позывах к мочеиспусканию и недержании мочи может быть рекомендован детрузитол (толтеродина L-тартрат) - антагонист холинергических мускариновых рецепторов, локализующихся в мочевом пузыре. При воздействии на эти рецепторы снижается сократительная функция мочевого пузыря.

Начальная доза детрузитола 1 мг 2 раза в день, затем она может быть увеличена до 2 мг на каждый прием. Через 6 месяцев следует оценить целесообразность дальнейшего лечения.

Противопоказаниями к назначению детрузитола являются задержка мочеиспускания, не поддающаяся лечению закрытоугольная глаукома, тяжелый язвенный колит. При приеме препарата возможны сухость во рту, диспепсия и снижение слюноотделения.

Поскольку детрузитол может вызывать нарушение аккомодации и изменять время реакции, он отрицательно влияет на способность к вождению транспортных средств.

В случаях учащенного мочеиспускания и никтурии применяют синтетический аналог вазопрессина десмопрессин (адиуретин, дезурин, дефирин, минирин). Увеличивая проницаемость почечных канальцев, он способствует реабсорбции воды и уменьшению диуреза. Вводят интраназально по 1 - 4 капли 2 - 3 раза в день. При отеке слизистой оболочки носа, вазомоторном рините возможно нарушение всасывания препарата. У таких больных его применяют сублингвально.

Побочные явления: головная боль, тошнота, повышение АД, конъюнктивит, нарушение слюноотделения, альгодисменорея. Противопоказания: анурия, задержка жидкости любой этиологии и состояния, при которых необходима терапия диуретиками.

При задержке мочеиспускания наиболее эффективны повторные катетеризации. В случае соблюдения гигиенических норм они могут проводиться самим больным. В экстренных ситуациях устанавливают постоянный катетер или создают цистостому, что повышает риск развития урологических инфекций.

Лицам, страдающим длительными запорами, назначают слабительные средства. При склонности к непроизвольной дефекации рекомендуются электростимуляция наружного сфинктера заднего прохода и упражнения по поднятию и опусканию таза со сжиманием мышц ягодиц (положение лежа на спине с согнутыми ногами).

Важная роль в симптоматической терапии PC принадлежит коррекции нарушений координации и тремора. Постуральный тремор возникает при очагах демиелинизации в области среднего мозга, красного ядра и путей, соединяющих зубчатое ядро и таламус.

Рекомендуемые курсы лечения витамином B6 трициклическими антидепрессантами и неселективными b-адреноблокатерами (пропранолол) дают кратковременный эффект. Применение барбитуратов (примидон в начальной дозе 20-50 мг с постепенным ее повышением) приводит к нестойкому улучшению состояния.

Для коррекции атаксических нарушений целесообразен прием бетагистина дигидрохлорида. Бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) - синтетический аналог гистамина путем прямого агонистического воздействия на Н1-рецептеры сосудов оказывает вазоактивное действие. Как ингибитор Н3-рецепторов ядер вестибулярного нерва нормализует нейрональную трансмиссию в полисинаптических нейронах на уровне ствола головного мозга. Наиболее эффективен при наличии очагов демиелинизации в области вестибулярных ядер.

В неврологических отделениях ГВКГ им. Н.Н.Бурденко под наблюдением находилось 44 больных PC с атаксическими нарушениями. В комплексной симптематической терапии у 39 из них использовался бетасерк (фирма “Solvay Pharma”) в дозе 16 мг 3 раза в сутки. Через 2 недели при контрольном осмотре у 35 (97±3%) нарушения координации уменьшились. У пациентов, не принимавших бетасерк, выраженной динамики не отмечалось [7].

Положительная особенность препарата - отсутствие седативного эффекта. Он не влияет на способность пациента заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психических и двигательных реакций. Однако следует соблюдать осторожность при его назначении больным с феохромоцитомой, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, при наличии атаксического синдрома и очагов демиелинизации в области вестибулярных ядер применение бетасерка в комплексном лечении PC представляется наиболее целесообразным.

Большинство больных PC жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, которые значительно ограничивают повседневную активность. При синдраме хронической усталости рекомендуется амантадин (мидантан) - допаминергическое средство, обладающее стимулируюшим действием на ЦНС. Назначают внутрь после еды начиная с 50 мг 2 раза, затем 3-4 раза в сутки. Противопоказанием являются острые и хронические заболевания почек и печени, глаукома, аденома предстательной железы, эпилепсия, тиреотоксикоз. Препарат снижает скорость реакции и концентрацию внимания.

Для лечения в таких случаях целесообразно использовать карбамазепин (тегретол, финлепсин, зептол). Этот препарат помимо противосудорожного обладает антидепрессивным и анальгетическим действием. Режим дозирования устанавливается индивидуально. Противопоказания к применению: выраженные нарушения функции почек, печени и сердца, глаукома, простатит, гематологические заболевания. Во время приема следует воздерживаться от занятий, требующих повышенного внимания, быстроты психических и двигательных реакций.

Одним из возможных методов лечения PC является трансплантация клеток костного мозга (ТКМ). По данным предварительных исследований, ТКМ может вызывать длительный положительный эффект у животных с экспериментальным аллергическим энцефаломиелитом. Основываясь на полученных результатах и в связи с тем, что до настоящего времени эффективного лечения прогрессирующих форм PC не существует, некоторые клинические центры начали рассматривать ТКМ как возможный способ лечения этого заболевания.

По данным Европейской группы по трансплантологии крови и костного мозга, к началу 2001 г. в Европе проведено 102 трансплантации периферических стволовых клеток при вторично-прогрессирующем PC. У 78% пациентов в течение 3 лет состояние остается стабильным, без прогрессирования заболевания и обострений. Связанная с процедурой летальность составила 6%.

Показанием к проведению ТКМ являются ремиттирующее течение PC, при котором наблюдается более 3 обострений в год, отсутствие эффекта от проводимого лечения (в том числе с использованием интерферонов), прогрессирующее ухудшение состояния с нарушением двигательной активности. Противопоказания: тяжелые заболевания, выраженные нарушения функции печени и почек, различные инфекции. Перед проведением операции больному должны доступно разъяснить цель ее, план, длительность, возможные побочные эффекты и осложнения и получить согласие на предстоящее лечение.

Трансплантация стволовых клеток костного мозга проходит в несколько этапов.

Третий этап (трансплантация) - собранные гемопоэтические клетки вводятся внутривенно и формируют новую иммунную систему, в которой отсутствуют патологические клоны лимфоцитов, провоцирующие демиелинизацию.

Следует учитывать, что эта процедура не всегда успешна и болезнь может обостриться повторно. Однако ТКМ представляется как новый и перспективный метод лечения PC.

Важный этап в комплексном лечении PC - установление доверительных отношений между врачом, с одной стороны, и больным и его родственниками, с другой. Пациент и его близкие должны получить полное и ясное представление о болезни, включая прогноз и терапевтические возможности, а также информацию о факторах, приводящих к обострению заболевания.

В ходе беседы целесообразно рекомендовать больным избегать переохлаждений и простудных заболеваний, регулярно проверять состояние зубов и незамедлительно санировать очаги инфекции, которые могут стать причиной обострения, исключить тепловые процедуры и перегревания - солнечные ванны, сауну, горячий душ и т. п., придерживаться сбалансированного питания, отказаться от жирной и высококалорийной пищи и употребления алкоголя. При занятиях спортом или деятельностью, требующей физических усилий, при малейших признаках усталости или переутомления следует делать короткий перерыв для отдыха [1, 2].

PC входит в перечень медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности (приказ Минздрава России от 28 декабря 1993 г. № 302 “Об Утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности”). Однако, учитывая то, что в соответствии с “Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (ст. 36) каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве, искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям проводится с согласия женщин независимо от срока беременности.

По имеющимся сегодня данным, беременность оказывает минимальное влияние на течение PC, более опасны послеродовые осложнения и аборты. Поэтому при планировании беременности важен социально-психологический аспект - сможет ли мать в последующем обеспечить нормальный уход за грудным ребёнком.

Таким образом, успехи, достигнутые в лечении рассеянного склероза, дают возможность положительно влиять на течение патологического процесса. Однако это заболевание остается актуальной проблемой современной неврологии.

ЛИТЕРАТУРА